En un post previo se detalla el concepto, las causas o factores de riesgo y la clínica de la luxación de cadera, una de las deformidades articulares más frecuentes en niños con parálisis cerebral. En esta segunda parte resumimos las recomendaciones diagnósticas y los abordajes terapéuticos que habitualmente se emplean para manejar esta patología.
Diagnóstico y seguimiento
El diagnóstico de subluxación se realiza fundamentalmente mediante técnicas de imagen, generalmente una radiografía simple anteroposterior de pelvis. También la exploración clínica puede detectar signos clínicos que, asociados a la existencia de los factores de riesgo que conocemos, orientan hacia un posible desplazamiento de la cabeza femoral.
- La exploración radiográfica: se consideran varios parámetros, y la valoración de la evolución se basa sobretodo en la medición del Índice de Reimers y el Ángulo Acetabular
- La exploración clínica: valorar la posible dismetría, la postura en oblicuidad pélvica, la presencia de dolor a la movilización, los rangos de movilidad en extensión, flexión, abducción o rotación
Los síntomas y signos clínicos más evidentes aparecen en fases avanzadas, en casos de luxación franca, por lo que se recomiendan exploraciones radiográficas para detectar el problema en una fase más precoz.
Se considera que la morfología de las caderas de estos niños al nacimiento es normal y que el desplazamiento es progresivo.
No obstante, la evolución sigue un ritmo diferente según cada caso, por lo que establecer un protocolo diagnóstico y de revisiones periódicas en general es complicado. Aunque las recomendaciones varían algo de unos autores a otros, todos coinciden en que se debe mantener una vigilancia estrecha para poder tratar activamente y evitar llegar a la situación de luxación franca de la cadera. En líneas muy generales, se recomienda un control Rx en todo niño con Parálisis Cerebral dipléjica o tetrapléjica a los 2-2,5 años; y al menos una revisión anual en estos pacientes no ambulantes, en el periodo de mayor riesgo, antes de los 8 años.
Como el nivel de control motor grosero (tanto la capacidad de bipedestación y marcha, como el patrón de marcha), es un determinante básico para el desarrollo de la subluxación de cadera, las indicaciones más precisas de controles periódicos están muchas veces determinadas por la clasificación GMFCS o la clasificación del tipo de marcha de Winters, Gage and Hicks, como recogen las recomendaciones detalladas de la Australian Cerebral Palsy Hip Surveillance.
Tratamiento
Tanto el programa de seguimiento como el tipo de abordaje terapéutico va a depender de distintos factores:
– el grado de desplazamiento de la cadera: un porcentaje de migración mayor del 33% es indicativo de subluxación, y exige observación intensa y tratamiento de las contracturas existentes para evitar su progresión.
– el nivel de control motor del niño: la capacidad de sedestación, bipedestación y marcha
– la edad
– la magnitud de los cambios en las estructuras óseas (acetábulo, coxa vara, anteversión femoral, oblicuidad pélvica)
Medidas no quirúrgicas
Con estos abordajes pretendemos evitar o ralentizar al máximo el desplazamiento de las caderas. Los principales objetivos son:
– Mantener las piernas en suficiente abducción y rotación externa el máximo tiempo posible
– Facilitar o aumentar el tiempo de carga en bipedestación
– Proporcionar una adecuada postura en sedestación
– Evitar o corregir el acortamiento de las partes blandas
– Disminuir la espasticidad
Medidas posturales
- Ayudas técnicas para la adecuada postura en sedestación o decúbito: asientos pélvicos, lechos posturales, tacos abductores…
- Ortesis específicas para mantener la abducción y rotación externa de piernas, de uso nocturno o diurno
- Sistemas para facilitar la carga en bipedestación, como un bipedestador o un plano inclinado. Se recomiendan programas de bipedestación asistidas en niños con Parálisis Cerebral incapaces de mantenerse de pie pasados los 12-18 meses. Hay trabajos que sugieren que para la conformación correcta del acetábulo es crucial realizar la carga en etapas precoces, antes de los 5 años de edad. El empleo precoz de ayudas para el manejo postural en general ha demostrado jugar un papel importante en el abordaje de esta patología.
- Fisioterapia: movilizaciones pasivas y asistidas, estiramientos, posturas y maniobras antiespásticas, incentivación del control motor, potenciación global y por grupos musculares…
- Toxina Botulínica: se debe infiltrar en los músculos espásticos que actúan negativamente sobre la posición de la cadera (flexores y abductores fundamentalmente). Se recomienda iniciar las infiltraciones en fases tempranas, incluso antes de 24 meses. Algunos autores indican iniciar las infiltraciones con toxina botulínica cuando el porcentaje de migración es del 10-15%, producido por espasticidad. El mecanismo de acción y eficacia de la toxina se comenta en posts previos
Medidas quirúrgicas
- Intervención sobre partes blandas
- Alargamientos tendinosos: la intervención sobre partes blandas es una cirugía poco agresiva y con una recuperación más sencilla que la intervención sobre elementos óseos. Los alargamientos tendinosos se realizan sobre los músculos espásticos y acortados, implicados en la excesiva flexión y rotación interna de las caderas que predispone a la falta de congruencia articular. Los músculos diana habitualmente son el iliopsoas, los adductores y el grácilis, entre otros.
La cirugía de partes blandas está indicada en casos de subluxación, ya que cuando la cabeza femoral está completamente fuera de la cavidad glenoidea (luxación), la opción quirúrgica implica actuar sobre estructuras óseas. - Intervención sobre elementos óseos: como sabemos, las alteraciones estructurales óseas relacionadas con el desplazamiento de la cadera son principalmente:
- la deformidad del cuello femoral en valgo –coxa valga– (ángulo > 135º) y anteversión (cabeza femoral rotada hacia delante)
- el aplanamiento del acetábulo, o cavidad pélvica donde articula la cabeza femoral. El nivel de profundidad o concavidad se valora radiográficamente con el índice o ángulo acetabular (se considera normal < de 25º en mayores de 6 meses).
Cuando el porcentaje de migración de Reimers es superior al 40%, se considera ya la intervención sobre estructuras óseas, y se habla entonces de tratamiento reconstructivo. Esto incluye la osteotomía femoral y osteotomía acetabular. La indicación de intervenir y el tipo de abordaje debe indicarlo un cirujano ortopédico especializado en este campo.
- Osteotomía femoral: el objetivo es corregir la deformidad en valgo y la rotación en anteversión. Habitualmente se fija el hueso con placas de osteosíntesis.
- Osteotomía acetabular: se suele asociar a la intervención sobre el fémur cuando el índice acetabular es superior al 30º.
Una cirugía de reconstrucción de este tipo supone una complejidad y una agresividad notables, por lo que la indicación debe establecerse cuidadosamente.
Las intervenciones sobre estructuras óseas se acompañan muchas veces de tenotomías o alargamientos de partes blandas. Si la actuación sobre el fémur es insuficiente, se asocia artrotomía y capsulorrafia.
- En casos de pacientes más gravemente afectados (con luxaciones muy crónicas, grandes deformidades, dolor severo etc.) se consideran procedimientos dentro de lo denominado cirugía de salvamento, como la resección de la cabeza y cuello femoral.
- La rizotomía posterior selectiva o la implantación de una bomba intratecal de baclofén pueden ser beneficiosos en tanto en cuanto disminuyen la espasticidad, que sabemos que origina y perpetúa el problema.
Tras una intervención quirúrgica, el niño retoma periódicamente sus actividades habituales. Es fundamental incorporar de nuevo medidas no quirúrgicas y continuar con tratamiento fisioterápico.
Dirección Médica del Instituto de Rehabilitación Neurológica de Hospitales Vithas – VITHAS.
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