En el post de hoy queremos comentar algunas reflexiones sobre nuestra “particular” visión del ictus. Probablemente algunos de los aspectos que aquí comentamos se alejan de la visión tradicional del ictus y esta claramente influenciada por la experiencia de muchos años de trabajo en el tratamiento de estos enfermos. Sin entrar en mayores discusiones, el objetivo no es otro que el de pararnos a pensar o intentar al menos entender por qué hacemos lo que hacemos todos los días en nuestro trabajo diario. Esperamos que os sea de utilidad o al menos os ayude a reflexionar como a nosotros.
EL ICTUS NO ES UNA ENFERMEDAD
El ictus desborda el concepto tradicional de enfermedad, entendido como “alteración grave de la salud de la persona” de acuerdo al Diccionario de la Real Academia de la Lengua Español. Sí, es cierto que durante la fase aguda existen múltiples condicionantes clínicos que interfieren directamente con la salud e incluso con la propia vida del paciente afectado, pero el principal problema de nuestros pacientes con ictus o de nuestros familiares con ictus, no es la gravedad de la alteración de su salud sino la gravedad de la alteración de su propia persona. De forma abrumadoramente frecuente, los pacientes a los que tratamos, presentan intensas secuelas que afectan a sus rasgos de personalidad, a su forma de ser, a eso que nos hace intrínsecamente seres únicos, a eso que nos confiere nuestra identidad individual… A lo que “somos”. Las expresiones que relatan los propios familiares de estos pacientes como “ya no es el mismo”, “antes nunca se habría comportado así”, “no sé cómo ahora es capaz de hacer o decir lo que hace”, o los síntomas clínicos que describimos los profesionales, como la desinhibición, la irritabilidad, la agresividad o la apatía, son reflejo de este problema y con mucha frecuencia son causa de una discapacidad mucho mayor que la generada por los déficits físicos.
El abordaje terapeútico de estos problemas de conducta, de estos trastornos de la personalidad, es con mucho uno de los mayores retos para las personas que nos dedicamos al cuidado de estos enfermos. Entender que estos problemas son causa directa de la lesión sufrida y que requerirá tiempo modificar o, en caso de no ser posible, adaptarse a esta “nueva situación” a esta “nueva persona” no es fácil. A esto se añade, el hecho de que en muchas ocasiones estos problemas no son percibidos por los propios profesionales sanitarios encargados del cuidado de estos enfermos o suelen ser minimizados o asumidos como una “condición natural” después de un ictus.
EL ICTUS NO ES UNA ENFERMEDAD FOCAL
En neurorrehabilitación debemos cambiar el concepto tradicional del ictus, entendido como un “trastorno brusco (isquémico o hemorrágico) de la circulación cerebral que altera la función de una determinada región del cerebro” (definición de http://www.ictussen.org/?q=node/90), por un punto de vista mucho mas global.
Los médicos que habitualmente tratamos a las personas que han sufrido un ictus tendemos a explicar esta patología en términos de “déficits específicos generados en territorios vasculares concretos”. Este modelo explicativo, está fundamentalmente dirigido a la focalidad y a la lesión, no a la recuperación. Con relativa frecuencia olvidamos que en muchas ocasiones el patrón de organización de los sistemas funcionales del cerebro, aquellos sistemas que nos permiten percibir, procesar y ejecutar una acción o expresar una conducta, tienen poco que ver con la forma en que nuestro cerebro se irriga y mucho que ver con la forma en que nuestras neuronas se conectan y se comunican entre ellas. Es importante entender que nuestro cerebro opera como una unidad global con respuestas representadas en sistemas funcionales integrados y a menudo regidos pos sistemas de vascularización diferentes.
Si entendemos esto, no nos será difícil comprender el hecho de que en muchas ocasiones el conocimiento del lugar de la lesión “per se” no nos pueda dar la suficiente información sobre la capacidad de un paciente para recuperarse o para beneficiarse de un tratamiento concreto, aspecto sumamente relevante en neurorrehabilitación. En este ámbito, es esperable que en los próximos años las nuevas técnicas de neuroimagen jueguen un papel relevante. Concretamente, los estudios de conectividad cerebral (anatómica, funcional y efectiva) y los más recientes estudios de análisis de redes, han demostrado como una lesión vascular autolimitada genera cambios funcionales heteromodales difusos; y lo que es más relevante, qué cambios son mas o menos disfuncionales y cuáles pueden emplearse como marcadores de eficacia ante una intervención terapeútica específica. La recuperación de las vías perilesionales, la reorganización de haces contralesionales, la reorganización cortical perilesional y a distancia, o la reactivación de sistemas colaterales o alternativos, son ejemplos no solo de cómo una lesión focal es capaz de provocar cambios adaptativos difusos sino de cómo una intervención terapeútica puede provocar mejorías funcionales a través de cambios estructurales concretos (más información en: http://www.hindawi.com/journals/np/2013/924192/). Es importante entender, en términos coloquiales, que “el cerebro de un persona que ha sufrido un ictus no es el mismo cerebro con un agujero”, es un sistema completamente diferente y es casi una obligación para los que nos dedicamos a al tratamiento de estos enfermos conseguir a través de nuestras intervenciones aquellos cambios que de forma mas relevante repercutan postivamente en la calidad de vida de nuestros pacientes.
EL ICTUS NO ES UNA ENFERMEDAD ESTÁTICA
Lejos de la idea de comienzos de siglo XX que concebía el cerebro como una estructura fija, estática e inmutable, hoy en día entendemos el cerebro como un tejido biológicamente dinámico que muestra cambios de maduración durante décadas. En la actualidad, no hay discusión en asumir que nuestro cerebro aprende de nuestras experiencias cotidianas y cambia con ellas (como se puede ver en nuestro post de plasticidad).
En definitiva, el cambio en el conocimiento del funcionamiento y la relación estructura-función de nuestro cerebro, ha hecho que haya cambiado drásticamente nuestra forma de afrontar el tratamiento de las alteraciones funcionales provocadas por una lesión cerebral. Hoy sabemos que las intervenciones terapeúticas mas eficaces son aquellas que son capaces de lograr la máxima funcionalidad a través de cambios estructurales y que dichos cambios son posibles, no solo en las semanas inmediatamente posteriores a la lesión mediados por mecanismos de plasticidad postlesional, sino también durante un largo recorrido posterior mediado por los mecanismos de plasticidad fisiológica implicados en el aprendizaje y en el entrenamiento en la tarea específica (más información en: http://brain.oxfordjournals.org/content/134/6/1591.long).
La evidencia de eficacia terapeútica en fases avanzadas del ictus, más allá incluso de los tradicionales 6 meses, de tratamientos como la terapia de restricción de movimiento, el entrenamiento de resistencia muscular, la estimulación eléctrica funcional, la estimulación magnética transcraneal o incluso la obligación de acoplar intervenciones de carácter social, educativo, de ocio o de integración laboral al tratamiento sanitario que dispensamos a estos pacientes, debe hacernos reflexionar sobre cómo debe ser el modelo de atención a la cronicidad en estos pacientes (más información en: http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993%2813%2901220-3/abstract).
EL ICTUS NO ES SOLO UNA ENFERMEDAD DEL VASO
En este sentido es curioso como la mayoría de los esfuerzos terapeúticos en el ictus se han centrado en la fase aguda y en el tratamiento del problema del “vaso” y se ha olvidado o infravalorado por completo cualquier intervención sobre el “tejido” salvado. Concretamente, el mayor esfuerzo terapeútico, y la mayor inversión en términos económicos por parte de la industria farmaceútica se ha centrado en la fibrinólisis. Esto es todavía más llamativo si tenemos en cuenta la ventana temporal tan limitada (habitualmente reducido a unas pocas horas después del ictus) para poder aplicar este tratamiento frente al periodo prácticamente ilimitado de muchas de nuestras intervenciones dirigidas a potenciar los mecanismos de plasticidad que gobiernan la reorganización tisular tras un ictus. Si atendemos a las cifras, menos de un 15% de los pacientes que han sufrido un ictus accederán a un tratamiento de fibrinolísis y de todos ellos entre el 30-60% seguirán presentando una discapacidad moderada tres meses después de la misma (como se puede comprobar en: http://zl.elsevier.es/es/revista/neurologa-295/articulo/situacion-asistencial-del-ictus-espana–90027251?referer=buscador). En neurorrehabilitación como en la vida misma nuestra mirada se debe dirigir al tejido a través de la actividad y hoy en día tenemos las herramientas suficientes para moldearlo en beneficio de nuestros pacientes, así que… ¡¡Hagámoslo!!.
Si te interesa profundizar más sobre nuestra visión del ICTUS, no dudes en contactar con cualquier de nuestros centros de daño cerebral.
