El hombro doloroso es una complicación frecuente en pacientes con ictus. La incidencia varía según estudios (34%- 84% ; 53% en nuestro entorno). Interfiere negativamente en el proceso de rehabilitación, limita las actividades de la vida diaria y se asocia con una escasa recuperación funcional del brazo.
Puede ocurrir precozmente en las dos primeras semanas tras el ictus pero es más común que se inicie una vez transcurridos 2-3 meses, sobre todo durante la fase espástica de recuperación. El hallazgo predictivo más significativo para el desarrollo es la limitación de la rotación externa del hombro. Es más frecuente en pacientes con hemiparesia izquierda.
El dolor de hombro post ictus puede estar causado por diferentes patologías. Algunas entidades clínicas son relativamente únicas para pacientes con ictus: espasticidad de los músculos del hombro (especialmente del subescapular), síndrome de dolor regional complejo (también conocido como síndrome hombro-mano), subluxación de la cabeza humeral. Otras condiciones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son: capsulitis adhesiva (hombro congelado), síndrome subacromial, bursitis, lesiones del manguito de los rotadores, plexopatía braquial, neuropatía axilar o supraescapular y dolor miofascial.
Manejo del hombro doloroso en el paciente hemipléjico
Además del tratamiento farmacológico en cada caso indicado hay que tener en cuenta las diferentes modalidades terapéuticas:
- Posicionamiento del hombro hemipléjico: el mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior afectada es fundamental en la prevención y tratamiento del hombro doloroso en el ictus. La colocación cuidadosa del hombro sirve para minimizar la subluxación y más tarde las contracturas. La postura más ampliamente recomendada de la extremidad superior afectada es en abducción, rotación externa y flexión del hombro.
- Ortesis de hombro: reducen el efecto de la gravedad en la articulación glenohumeral. Mantiene la extremidad pléjica mientras el paciente está en pie/sedestación o siendo trasladado. Se utilizan en las etapas iniciales después de un ictus y a medida que se normaliza el tono de la musculatura dorsal, disminuye el riesgo de la subluxación del hombro y estos instrumentos pueden ser retirados.
- Fisioterapia: el movimiento pasivo precoz y el apoyo y protección del hombro en la etapa flácida se consideran medidas importantes para minimizar el riesgo de desarrollar dolor de hombro. Los movimientos suaves aplicados por un terapeuta en el programa de neurorrehabilitación, resultan en una reducción del dolor del hombro hemipléjico.
- Estimulación eléctrica funcional (EEF): la estimulación neuromuscular eléctrica funcional consiste en la aplicación superficial de la corriente eléctrica provocando la contracción del músculo y el reclutamiento de un mayor volumen muscular. Los estudios sugieren que la EEF asociado al tratamiento convencional, podría reducir el dolor en el hombro afectado y también mejorar la función de la extremidad superior.
- Infiltraciones: la inyección subacromial de esteroides se asocia con una reducción significativa en el dolor en pacientes con evidencia de tendinosis del supraespinoso, síndrome subacromial o bursitis subacromial.
- Inyecciones intramusculares de toxina botulínica: el hombro espástico presenta una actitud en aducción y rotación interna. La higiene en la axila además de otras actividades que requieren abducción del brazo (como el vestido), pueden resultan dificultosas y aumentar el dolor. La infiltración con toxina botulínica se ha utilizado para tratar los músculos espásticos (especialmente pectoral mayor y redondo mayor), corregir los desequilibrios y aliviar el dolor de hombro.
- Acupuntura: una reciente revisión sistemática concluye que la acupuntura aplicada junto al tratamiento convencional puede ser considerada como una alternativa segura y efectiva en el tratamiento del dolor de hombro.
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