Los abordajes multimodales resultan en la práctica clínica de mayor complejidad y de mayor efectividad. No existe un tratamiento que ‘cure’ el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y dado que el diagnóstico es exclusivamente clínico (no existe ninguna prueba analítica o psicométrica que pueda considerarse diagnóstica), es importante tener en cuenta que para cada tipo de TDAH, existen tratamientos, que cuanto más tempranamente sean aplicados, mejores efectos tendrán.
TRATAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO EN TDHA
El tratamiento neuropsicológico, según el National Institute of Mental Health, además de las intervenciones psicopedagógicas y farmacológicas, es eficaz. Algunos autores, como Quintanar y Solovieva, defienden un diagnóstico cualitativo que permita identificar los mecanismos cerebrales subyacentes responsables del déficit en TDAH.
Identificando los mecanismos neuropsicológicos que subyacen este déficit (programación y control, integración espacial y activación general específica) se identificarían los aspectos débiles en el desarrollo del niño sobre los cuales sería necesario intervenir. Se han demostrado disfunciones en los lóbulos frontales (fronto-subcorticales), tanto a nivel de imagen estructural y funcional como en las tareas neuropsicológicas que miden la función ejecutiva, lo que demuestra la existencia de un claro correlato neurobiológico. Algunos estudios han demostrado que las anomalías estructurales están relacionadas con las deficiencias funcionales y otros han demostrado que el tratamiento de las anomalías biológicas pueden llevar a mejoras en estas alteraciones funcionales.
TEORÍAS ACTUALES SOBRE EL TDAH
Las Teorías actuales sobre la patogenia del TDAH entienden los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad como consecuencias de la disfunción en la red córtico-estriado-tálamo-cortical (CETC), vías donde subyacen entre otros procesos, las funciones ejecutivas y el control voluntario . El funcionamiento anormal de estas redes se cree que se produce a través de la producción de un estado de hipoactivación y por la inadecuada supresión de los estímulos sensoriales irrelevantes y a la respuesta de comportamiento precipitada. Así se manifestarían los principales síntomas, como falta de atención, e hiperactividad e impulsividad definitorios del TDAH .
En el Modelo de Barkley se hace hincapié en el déficit de inhibición y regulación del comportamiento (déficit frontal) con lo que su abordaje se centra en las funciones ejecutivas, desde un perspectiva motivacional. El Modelo de Brown, además de centrarse en el funcionamiento ejecutivo, contempla los problemas atencionales así como los socioemocionales desde una perspectiva atencional.
Otros autores, como AbadMas L. et al., centran la intervención en las funciones ejecutivas (déficit de autorregulación), además de la rehabilitación de otros procesos cognitivos como: la atención sostenida y selectiva, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva y los procesos inhibitorios, resaltan la base de la disfunción cognitiva en el lóbulo frontal (áreas: orbitofrontal, dorsolateral y ventromedial). Así, y según la localización neuroanatómica del déficit distinguen tres vías básicas de diagnóstico en funciones ejecutivas, en las disfunciones prefrontales de las personas con TDAH . A cada subtipo le correspondería un tipo de tratamiento determinado (y/o combinado en su caso).
Desde esta perspectiva, cabría mencionar las dificultades de estos niños a la hora de comprender el concepto del tiempo. Este aspecto se menciona a menudo como ceguera temporal o negligencia temporal. Así, solo serían capaces de contemplar el presente y no utilizarían sus expectativas ni planificarían.
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL TDAH
La rehabilitación neuropsicológica del niño seguirá una serie de principios:
- Debe ser un programa de entrenamiento individualizado, periódico, atractivo y motivante;
- Los ejercicios deben ser breves (evitando fatiga) y con retroalimentación inmediata ( éxito/fracaso ytiempo empleado);
- Es necesario ir aumentando progresivamente el nivel de dificultad/exigencia;
- Es conveniente introducir variabilidad y novedad ( diferentes canales sensoriales trabajados, diferentes formas de entrenamiento: lápiz y papel, ordenador, verbal/mental/motor, etc.).
- Además, en la rehabilitación de las funciones ejecutivas hay que incluir: ejercicios inicialmente breves que poco a poco aumenten su duración (en relación a la ejecución de la tarea), actividades variadas, gradiente de complejidad, registro de los resultados (consultables por la persona con TDAH), ambiente adecuado de trabajo, pausas frecuentes, simplificación y reducción de la información, ayudas verbales y/o visuales, evitación del estrés.
- No deberíamos olvidar tampoco, la importancia de las funciones ejecutivas en otras funciones cognitivas recordando la imposibilidad de aislamiento de las mismas para su entrenamiento. La mayoría de las funciones cognitivas, están relacionadas con las funciones ejecutivas de: flexibilidad, organización temporal, previsión, verificación y resolución de problemas, iniciativa y discurso social, monitoreo de información, planificación de tareas dirigidas hacia un objetivo, uso de estrategias, curiosidad, motivación y autoconsciencia y, conducta moral.
Desde la perspectiva psicológica se considera al TDAH como un trastorno de conducta caracterizado por la falta de control de impulso y el escaso seguimiento de normas. Destacan algunas formas de tratamiento como las técnicas conductuales y/o cognitivas y la terapia emocional (Quintanar, Solovieva y Flores, 2002). También cabe destacar la posible idoneidad para diferentes patologías y atender a la comorbilidad del TDAH; en un 40-80 % de los casos, se muestra asociado a otros trastornos (Goldman, 1998; Spencer, 1999;Kadesjo ,2001 y Wilens, 2002). Los síntomas básicos del TDAH impregnan el funcionamiento global de las personas que lo padecen; no sólo resultan afectadas sus conductas sino también toda la personalidad ( Miranda A., 2011). Las mismas características del TDAH afectan también al ámbito socioafectivo; el deterioro es importante clínicamente.
Tres de cada cuatro niños con TDAH tienen el status sociométrico de rechazado: sus autopercepciones negativas retroalimentan las conductas inapropiadas. Dentro de las estrategias cognitivo-conductuales destaca la autoinstrucción en autocontrol y en estrategias generales de resolución de problemas; éstas pueden desarrollar en los niños habilidades para dirigir su propia conducta y resolver las situaciones complejas que se les plantea. Enseñar a los niños a analizar y comprender las situaciones con la autoobservación o autoevaluación, por ejemplo, y atribuir adecuadamente los resultados de sus acciones a causas reales puede ser aconsejable para mejorar su autopercepción, para regular el esfuerzo dedicado a las tareas y potenciar a la perseverancia ante las dificultades que puedan ir surgiendo.
Como habilidades metacognitivas encontramos el entrenamiento en técnicas de resolución de problemas. Muchos trabajos muestran la eficacia de estas técnicas que ayudan a los niños con TDAH a conseguir el desarrollo del autocontrol. Algunos programas elaborados y estructurados son: el programa de autocontrol “párate y piensa” de Kendall, 1980 o el programa “piensa en voz alta” de Camp y Bash, 1998 . Para trabajar la autorregulación de las emociones se emplea a menudo en estos niños el entrenamiento en control de la ira, por ejemplo, la “técnica de la tortuga”. Se aplica en niños de educación infantil y primer ciclo de educación primaria. Se les enseña a canalizar su propia ira.
Para niños más mayores de últimos ciclos de educación primaria y educación secundaria la técnica de control de la ira la que se utiliza de Hugues, 1988. Para la regulación de la motivación se lleva a cabo el reentrenamiento atribucional y el desarrollo del autopercepción. Dentro del entrenamiento en las habilidades sociales cabe destacar un programa idóneo para los niños pequeños llamado “Escuela dinosaurio”.
Es importante manejar el proceso terapeútico de manera conjunta y coordinada entre los distintos profesionales que intervienen, desde un sistema (profesionales) a otro sistema (familiares), estableciendo así un sistema mayor; el del niño y todas sus redes sociales significativas.
Como trastorno del neurodesarrollo, es importante recordar que se trata de una alteración o retraso en el desarrollo de las funciones vinculadas al sistema nervioso central, que se inicia en la infancia y sigue un curso evolutivo estable. Se trata de un constructo consensuado que pretende delimitar un patrón cognitivo-conductual, heterogéneo pero identificable, al que se le supone una identidad genética y neurofuncional. El tratamiento multimodal, esta respaldado como el que aporta mayores beneficios en la evolución de este trastorno.
Todavía queda mucho por hacer para que las personas con TDAH puedan desarrollar a lo largo de su ciclo vital una vida normalizada e integrarse de manera adecuada en sociedad.
Para más información sobre el tema, no dudes en contactar con cualquier de nuestros centros del Instituto de Rehabilitación Neurológica.
Bibliografía
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- Abad-Mas L, et al (2013). Intervención psicopedagógica en el trastorno por déficit deatención/hiperactividad. Rev Neurol; 57 (Supl 1): 193-203
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- Barkley RA, Shelton TL, Crosswait C, Moorehouse M, Fletcher K, Barrett S, et alMulti-method psycho-educacional intervention for preschool children with disruptivebehaviour: preliminary results at postt-treatment. J. Child Psychol Psychiatry 2000; 41:319-32
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