Una de las secuelas físicas que puede producir el daño cerebral es la hemiparesia, conocida como parálisis parcial o pérdida de fuerza de un mismo lado del cuerpo. Debido a ésta, las personas tratan de realizar con el brazo sano todas las actividades diarias, aprendiendo así a no utilizar el miembro superior afecto (desuso aprendido).
Uno de los métodos de rehabilitación del miembro superior basados en la evidencia es la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción (TMIR), conocida en inglés como Constraint-Induced Moviment Therpy (CIMT).
El objetivo es superar el desuso aprendido, para conseguir la utilización frecuente del brazo afectado, es decir, que vuelva a ser funcional. A partir de una mínima recuperación del miembro dañado, se incrementa la motivación del paciente (pues descubren que pueden realizar muchas más actividades de las que se creían capaces) y por lo tanto una mayor práctica, superándose así el desuso y utilizando el brazo con más continuidad.
La ejecución de ésta es relativamente simple, pues consiste en la restricción de la extremidad sana mediante un guante o una férula durante 2 semanas consecutivas el 90% de las horas que estén despiertos, además del uso repetitivo e intensivo del brazo afecto para conseguir incluirlo en las actividades cotidianas.
No todas las personas son candidatas a esta terapia, pues existen los siguientes criterios de inclusión:
- Valoración previa del fisioterapeuta y del terapeuta ocupacional:
– Movilidad: 20º de extensión de muñeca y 10º de extensión de dedos.
– Capaz de realizar transferencias de manera independiente y segura.
- Test cognitivos:
– Mini Mental Status Exam (MMSE > 24)
– Conciencia de enfermedad.
– Nivel de comprensión > 36
- MAL-30 tareas: Escala de calidad y de cantidad de movimiento, preguntando a cerca de “la última semana”. La media de cada escala debe ser >2.5
Antes de comenzar con esta terapia, los profesionales (fisioterapeuta y terapeuta ocupacional) acuerdan con el paciente las actividades que podrá hacer por él mismo y aquellas que no podrá hacer porque impliquen riesgo o por necesitar ayuda de otra persona como en las actividades bimanuales (atarse cordones, cortar alimentos, etc.).
También se realiza un contrato conductual con el paciente y otro con el familiar o cuidador, en el que el profesional explica en qué consiste la terapia. Además de realizar la TMIR en las sesiones de fisioterapia y terapia ocupacional, se le proporciona a la persona un diario donde se asignan cada día 10 tareas funcionales ( 5 fáciles y 5 más complejas) para realizar en casa. El usuario debe anotar si ha realizado cada actividad, el tiempo que ha empleado para realizarla y si ha tenido alguna dificultad. Diariamente los profesionales revisan el diario junto con el paciente para dar solución a los problemas surgidos y asignan otras 10 tareas más.
Es necesario graduar la dificultad de la actividad en función de la capacidad motora del usuario y las preferencias del usuario. Pues si le es difícil de realizar, la tarea debe sustituirse por una más simple, de manera que no aparezca frustración.
Algunos ejemplos de actividades adaptadas realizadas en sesiones de terapia ocupacional:
- Coger líquido de un plato con la cuchara y llevarla a la altura de la boca.
- Adaptaciones: para facilitar la actividad, sustituir el líquido por algo sólido como arroz, garbanzos, etc. En el caso de querer aumentar progresivamente la dificultad de esta tarea, añadir agua a las legumbres, sustituir estas por líquido y finalmente alejar la posición del plato.
- Pasar páginas de un libro.
- Adaptaciones: regular la posición de la revista, aumentar el tiempo pasando hojas, incrementar el número de páginas.
- Colocar monedas en una hucha.
- Adaptaciones: empezar cogiendo monedas de mayor tamaño (pues facilita la pinza), alejar la hucha del paciente para cambiar la extensión de codo, aumentar el número de monedas, modificar la altura en la que se coloca la hucha, coger monedas de menor tamaño.
- Abrir envases cotidianos.
- Adaptaciones: Los envases pueden ser de diferentes medidas (bote de gel, tapón de desodorante, de pasta de dientes, etc. Graduar la altura y la distancia en la que se colocan estos.
- Limpiar la mesa con un paño.
- Adaptaciones: colocar marcas de cinta adhesiva en la mesa y pedir al usuario que dirija su brazo hacia estas. Para aumentar la dificultad colocar las marcas más lejos, incrementar la distancia respecto a la línea media, colocar las marcas en plano vertical (simulando la acción de limpiar cristales ampliar el número de repeticiones
En función del rol ocupacional de cada usuario, se asignan actividades para realizar en casa con el brazo afecto. Estas se realizan repetidamente hasta ser dominadas y posteriormente incluirlas en la vida cotidiana. Algunos ejemplos son:
- Quitar o poner pinzas
- Poner o quitar la mesa
- Servir agua
- Regar las plantas
- Subir persianas
- Abrir puertas con llaves
- Poner lavavajillas
- Cepillar a la mascota
- Aplicarse crema corporal
- Utilizar el teclado del ordenador
No se trata únicamente de restringir el brazo sano, sino de utilizar el afecto y seguir haciéndolo una vez terminda la terapia, solo así los usuarios mejoran la movilidad y la funcionalidad del brazo.
Área de Terapia Ocupacional del Servicio de Neurorrehabilitación del Hospital VITHAS Valencia al Mar.
BIBLIOGRAFÍA
– Roldán P, Pavón M, Pérez MA, Andújar CI. Terapia por restricción del lado sano. In Cuerda Cdl, Vázquez C. Neurorrehabilitación- Métodos específicos de valoración y tratamiento: Panamericana; 2012. p. 397-403.
– Gómez M, Torregrosa C, Tomás F, Labrador C. Aprendizaje por desuso y la terapia de movimiento inducido por restricción. 2013.
– Sánchez Á. Terapia Ocupacional para la rehabilitación del control motor: Editorial académica española; 2011.
