¿Qué sabemos hoy del síndrome disejecutivo? Causas, evaluación y nuevos enfoques en neurorrehabilitación

El síndrome disejecutivo constituye uno de los trastornos cognitivos más incapacitantes tras sufrir un daño cerebral adquirido. Aunque tradicionalmente se ha relacionado con alteraciones de la planificación o la organización, actualmente sabemos que sus repercusiones son mucho más amplias y afectan a la autonomía, la participación social, la toma de decisiones y la capacidad para desenvolverse en la vida cotidiana.

Desde que Alan Baddeley y Barbara Wilson popularizaron el término en 1988, la investigación neurocientífica ha permitido comprender con mayor precisión los mecanismos neuroanatómicos implicados, diferenciar distintos perfiles clínicos y desarrollar estrategias de rehabilitación cada vez más eficaces y ecológicas. Este cambio de paradigma ha transformado también la forma de abordar el tratamiento, pasando del entrenamiento aislado de funciones cognitivas a intervenciones centradas en actividades funcionales y en la participación activa del paciente en su entorno.

¿Qué son las funciones ejecutivas?

Como ya explicamos en nuestro artículo sobre qué son las funciones ejecutivas, estas constituyen el conjunto de procesos cognitivos responsables del control y la autorregulación de la conducta. Gracias a ellas somos capaces de planificar, organizar, iniciar y supervisar acciones, controlar los impulsos, adaptarnos a los cambios, resolver problemas y evaluar el resultado de nuestras decisiones para alcanzar un objetivo.

Desde el punto de vista neuroanatómico, estas funciones dependen principalmente de la corteza prefrontal y de sus conexiones con otras estructuras corticales y subcorticales. Cuando estas redes cerebrales se lesionan, pueden aparecer alteraciones que afectan de forma significativa a la autonomía y al funcionamiento cotidiano de la persona, dando lugar al denominado síndrome disejecutivo.

¿Qué es el síndrome disejecutivo?

El síndrome disejecutivo hace referencia al conjunto de alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales que aparecen como consecuencia de una lesión en la corteza prefrontal o en los circuitos frontosubcorticales.

Una de sus características más llamativas es que muchos pacientes conservan capacidades intelectuales aparentemente normales e incluso pueden obtener buenos resultados en determinadas pruebas neuropsicológicas estructuradas. Sin embargo, presentan importantes dificultades para organizar actividades cotidianas, anticipar consecuencias, adaptarse a situaciones nuevas, resolver problemas complejos o regular su propio comportamiento.

Esta discrepancia entre el rendimiento en consulta y el funcionamiento en la vida diaria constituye uno de los principales retos diagnósticos y terapéuticos del síndrome.

Principales causas

Las alteraciones ejecutivas pueden aparecer como consecuencia de diferentes patologías neurológicas, entre las que destacan:

• Ictus isquémicos y hemorrágicos.
• Traumatismos craneoencefálicos.
• Tumores cerebrales.
• Enfermedades neurodegenerativas.
• Otras causas de daño cerebral adquirido.

La localización, extensión y gravedad de la lesión determinarán el perfil clínico de cada paciente. Y, en la actualidad, se reconoce que el síndrome disejecutivo no constituye una entidad homogénea sino que, gracias a los trabajos de Jeffrey Cummings sobre los circuitos frontosubcorticales, podemos diferenciar tres grandes síndromes clínicos según la región prefrontal afectada.

• Síndrome dorsolateral: se asocia principalmente a alteraciones cognitivas. Predominan las dificultades para planificar, organizar secuencias de acción, resolver problemas, mantener información en memoria de trabajo y cambiar de estrategia cuando las circunstancias lo requieren. La perseveración y la rigidez cognitiva son hallazgos frecuentes.
• Síndrome orbitofrontal: en este perfil predominan las alteraciones conductuales. Los pacientes pueden presentar impulsividad, desinhibición, dificultades para valorar las consecuencias de sus actos, pérdida del tacto social y escaso control emocional. El caso histórico de Phineas Gage constituye uno de los ejemplos más conocidos de este tipo de afectación frontal.
• Síndrome mesial frontal: se caracteriza por una marcada apatía, pérdida de iniciativa y disminución de la motivación. En los casos más graves puede evolucionar hacia cuadros de abulia intensa o mutismo acinético.

Y, aunque esta clasificación resulta muy útil desde el punto de vista clínico, en la práctica es frecuente que un mismo paciente presente manifestaciones compatibles con más de uno de estos perfiles, debido a la afectación simultánea de diferentes circuitos frontosubcorticales.

Manifestaciones clínicas

Las alteraciones ejecutivas tienen un impacto directo sobre la autonomía funcional y la participación en la vida diaria. Entre las manifestaciones más frecuentes destacan:

• Dificultades para iniciar, planificar, secuenciar y finalizar actividades.
• Alteraciones en la memoria de trabajo y en la capacidad de monitorizar los propios errores.
• Anosognosia o falta de conciencia del déficit, que dificulta la adherencia al tratamiento.
• Problemas de comunicación pragmática y de cognición social, con respuestas socialmente inapropiadas o dificultades para interpretar las necesidades de los demás.
• Impulsividad, desinhibición o, por el contrario, apatía y pérdida de iniciativa.
• Fatiga cognitiva y alteraciones del ritmo sueño-vigilia.

La repercusión funcional suele observarse especialmente en actividades instrumentales de la vida diaria, como organizar una compra, gestionar citas, administrar dinero, cocinar pero también en actividades avanzadas como mantener relaciones sociales plenas o recummincorporarse a la actividad laboral.

Evaluación neuropsicológica del síndrome disejecutivo

Evaluar el síndrome disejecutivo es uno de los retos más complejos en neuropsicología debido a la «paradoja frontal». Este fenómeno explica por qué un paciente puede superar con éxito los test estructurados en la consulta, pero fracasar al enfrentarse a las exigencias y al caos del día a día. Por este motivo, la valoración debe integrar diferentes niveles de evaluación.

Las pruebas neuropsicológicas clásicas, como el Wisconsin Card Sorting Test o el Stroop Test, continúan siendo herramientas fundamentales para analizar procesos específicos como la flexibilidad cognitiva o el control inhibitorio.

Sin embargo, la evidencia científica actual destaca la importancia de incorporar pruebas con mayor validez ecológica, capaces de predecir el funcionamiento del paciente en contextos cotidianos. Instrumentos como el Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS), el Multiple Errands Test (MET) o cuestionarios dirigidos a familiares, como el Dysexecutive Questionnaire (DEX), permiten obtener una visión mucho más completa del impacto funcional del daño cerebral.

La integración de la valoración neuropsicológica con la observación clínica y la información aportada por el entorno constituye actualmente el estándar de referencia para el diagnóstico.

Nuevos enfoques en el abordaje del síndrome disejecutivo

Como ya hemos comentado anteriormente, durante los últimos años la investigación ha modificado de forma significativa el abordaje terapéutico del síndrome disejecutivo. Si tradicionalmente la rehabilitación se centraba en el entrenamiento aislado de funciones cognitivas mediante ejercicios de papel y lápiz, la evidencia científica demuestra que las mayores mejoras funcionales se obtienen cuando la intervención se desarrolla en contextos significativos para la persona y reproduce las demandas cognitivas, emocionales y conductuales que encontrará en su vida diaria.

Partiendo de esta premisa, la rehabilitación que desarrollamos actualmente en los centros de IRENEA combina la intervención de neuropsicólogos, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, logopedas y otros profesionales dentro de un modelo transdisciplinar e individualizado. El objetivo no es trabajar cada función cognitiva de manera aislada, sino integrarla en actividades funcionales que exigen planificar, tomar decisiones, anticiparse a los problemas, inhibir respuestas inadecuadas, adaptarse a los cambios y supervisar continuamente la propia ejecución.

En este contexto, las estrategias de rehabilitación metacognitiva han adquirido un papel especialmente relevante. A través de ellas, el paciente aprende a identificar sus propios errores, comprender por qué se producen, anticipar las dificultades que pueden aparecer en una tarea concreta y desarrollar estrategias que le permitan autorregular su conducta y resolver de forma más eficaz las situaciones a las que se enfrenta en su día a día. Este proceso resulta especialmente importante en personas con escasa conciencia del déficit, ya que favorece una mayor participación en la rehabilitación y una mejor transferencia de los aprendizajes fuera del entorno terapéutico.

Del mismo modo, la participación activa de la familia constituye un elemento esencial del tratamiento. La adaptación del entorno, el establecimiento de rutinas, el uso de ayudas externas y el aprendizaje de estrategias de apoyo permiten consolidar los avances alcanzados durante la rehabilitación y favorecer que estos se mantengan en las actividades cotidianas.

En definitiva, el objetivo de la neurorrehabilitación ya no consiste únicamente en mejorar el rendimiento obtenido en una prueba neuropsicológica, sino en conseguir que la persona recupere la capacidad para organizar su vida diaria, desenvolverse con la mayor autonomía posible y volver a participar de forma activa en su entorno familiar, social y laboral.

Tecnología e innovación aplicadas a la rehabilitación del síndrome disejecutivo

La incorporación de nuevas tecnologías ha supuesto un importante avance en la neurorrehabilitación de las alteraciones ejecutivas. En la actualidad, herramientas como la realidad virtual, la inteligencia artificial o la neuromodulación no invasiva permiten complementar la intervención clínica tradicional mediante tratamientos más personalizados, intensivos y adaptados a las necesidades funcionales de cada paciente.

Estas tecnologías facilitan la creación de entornos terapéuticos seguros en los que es posible reproducir situaciones complejas de la vida diaria y trabajar procesos como la planificación, la memoria de trabajo, la atención sostenida, la toma de decisiones, la resolución de problemas o la capacidad de adaptación a los cambios, favoreciendo la transferencia de los aprendizajes al entorno cotidiano.

En IRENEA, la innovación forma parte de la práctica asistencial y de la actividad investigadora del centro. Entre los recursos terapéuticos destaca el entrenamiento de actividades de la vida diaria en un piso domótico, un entorno diseñado para reproducir las demandas reales del domicilio y favorecer la recuperación de la autonomía mediante la práctica de tareas funcionales que requieren la participación simultánea de múltiples funciones ejecutivas. Del mismo modo, en pacientes seleccionados, la neuromodulación no invasiva puede incorporarse como complemento al programa de neurorrehabilitación para potenciar los efectos de la intervención, siempre dentro de un abordaje individualizado y basado en la evidencia científica.

Esta apuesta por la innovación también se refleja en los proyectos europeos de investigación en los que IRENEA participa, tanto liderando iniciativas como formando parte de consorcios internacionales dedicados al desarrollo de nuevas estrategias y tecnologías para la neurorrehabilitación, como por ejemplo:

• RECOVER, desarrollado junto al Instituto i3B de la Universitat Politècnica de València, emplea realidad virtual para recrear actividades de la vida diaria adaptadas al entorno del propio paciente. Gracias a escenarios altamente personalizados es posible entrenar procesos ejecutivos como la planificación, la memoria de trabajo, la atención sostenida, la resolución de problemas o la toma de decisiones en contextos con una elevada validez ecológica.
• ARMREST combina realidad virtual con la manipulación de objetos físicos para favorecer la recuperación funcional del miembro superior. Aunque su objetivo principal es la rehabilitación motora, la realización de las tareas requiere planificar acciones, supervisar la ejecución, adaptar estrategias y responder a estímulos cambiantes, implicando de forma simultánea numerosos procesos ejecutivos.
• LEVEL-UP y REHABILITABLE que exploran el potencial de la inteligencia artificial, la realidad virtual y la realidad aumentada para desarrollar sistemas capaces de adaptar la rehabilitación a la evolución clínica de cada paciente, optimizando la intensidad del tratamiento y favoreciendo una mayor transferencia de los aprendizajes a las actividades de la vida diaria.

En conjunto, estos avances reflejan la evolución de la neurorrehabilitación hacia modelos cada vez más personalizados, funcionales y basados en la evidencia científica, en los que la tecnología actúa como una herramienta al servicio de los profesionales para potenciar la recuperación de la autonomía, mejorar la participación y favorecer que las personas con síndrome disejecutivo alcancen el mayor nivel posible de funcionalidad en sus entornos familiar, social y laboral.

REFERENCIAS

Síndrome disejecutivo y funciones ejecutivas

● Shallice T, Burgess PW. (1991). Deficits in Strategy Application Following Frontal Lobe Damage in Man. Brain, 114(2), 727-741. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2043945/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2043945

● Tekin S, Cummings JL. (2002). Frontal-Subcortical Circuits: The Anatomic Basis of Cognitive, Motivational, and Behavioral Symptoms. Journal of Psychosomatic Research, 53(2), 647-654. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12167171/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12167171/

● Burgess PW, Alderman N, Forbes C, et al. (2006). The Relation Between the Greenwich Multitasking Test and Executive Problems in Clinical and Everyday Life. Neuropsychological Rehabilitation, 16(2), 149-191. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16537233/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16537233/

● Miyake A, Friedman NP. (2012). The Nature and Organization of Individual Differences in Executive Functions: Four General Conclusions. Current Directions in Psychological Science, 21(1), 8-14. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0963721411429458](https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0963721411429458

● Stuss DT, Knight RT (Eds.). (2013). Principles of Frontal Lobe Function.2nd ed. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/principles-of-frontal-lobe-function-9780199837755](https://global.oup.com/academic/product/principles-of-frontal-lobe-function-9780199837755

Rehabilitación del síndrome disejecutivo

● Cicerone KD, Goldin Y, Ganci K, et al. (2019). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Systematic Review of the Literature From 2009 Through 2014. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 100(8), 1515-1533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30926291/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30926291/

● Levine B, Schweizer TA, O’Connor C, et al. (2011). Rehabilitation of Executive Functioning in Patients with Frontal Lobe Brain Damage with Goal Management Training.Frontiers in Human Neuroscience, 5:9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21369362/

● Spikman JM, Boelen DH, Lamberts KF, et al. (2010). Effects of a Multifaceted Treatment Program for Executive Dysfunction on Daily Life Functioning. Neuropsychological Rehabilitation, 20(2), 241-262. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19816827/

Tecnología aplicada a la neurorrehabilitación

● Kirkham R, Kooijman L, Albertella L, et al. (2024). Immersive Virtual Reality-Based Methods for Assessing Executive Functioning: Systematic Review. JMIR Serious Games. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38407958/](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38407958/

● Lee SA, Kim JY, Park JH. (2024). Concurrent Validity of Virtual Reality-Based Assessment of Executive Function: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Intelligence. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11595626/

● Xie X, Shi R, Yu H, et al. (2024). Executive Function Rehabilitation and Evaluation Based on Brain–Computer Interface and Virtual Reality: Our Opinion. Frontiers in Neuroscience. https://www.frontiersin.org/journals/neuroscience/articles/10.3389/fnins.2024.1377097/full

Enfoque funcional

● World Health Organization. (2001). International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health](https://www.who.int/standards/classifications/international-classification-of-functioning-disability-and-health

Post redactado por Myrtha O’Valle, directora asistencial de Irenea en Vithas Sevilla y Vithas Xanit Internacional